COORDONNEES

* Nom :		Ville :
Prénom :		* Téléphone :
* Adresse de l'assuré :		Fax :
Code postal :		* Courriel :

Date de création de l'entreprise :
Adresse des bâtiments de l'assuré ou du lieu ou il travaille :


* Sinistre(s) durant les 5 dernières années : oui non
Si oui veuillez expliquer ci-dessous :


Limites de responsabilité requises ( modifier si supérieures aux minimas suivants )
Exploitation : €	Biens confiés : €	Après livraison : €

I. EXPLOITATION

1. Nbre de véhicules de piste autorisés à travailler à l'extérieur :
2. Etes vous responsable de la conduite des passagers / personnes sur le terrain ?
	oui non
3. Combien de personnes sont-elles employées par l'assuré ?

Cette section exclue les appareils appartenant, loués ou pris en leasing par l'assuré, mais couvre tout appareil / équipement aéronautique se trouvant sous la garde et le contrôle de l'assuré.
* 1. Valeur maximum des avions en risque simultanément :	€
2. Valeur maximum de l'appareil le plus coûteux :	€
* 3. Nbre maximum d'avions en risque au même moment :
* 4. Etes vous responsable des vols d'essais ?	oui non
- des vols de contrôles ?	oui non

* 5. Nature de vos interventions sur les appareils :

* 6. Types d'appareils pouvant vous êtes confiés ou dont vous pouvez avoir la garde :

* Nature des produits fournis, des biens vendus, entretenus, réparés, distribués ou consommés après qu'ils aient cessé d'être en possession, à la garde ou sous le contrôle de l'assuré :


	Main d'oeuvre		Pièces
Chiffre d'affaires des 3 derniers exercices :	* €		€
	* €		€
	* €		€
Chiffre d'affaires des 12 prochains mois :	* €		* €

* Produits ou services vendus à destination USA / Canada :		oui non
* Avez vous besoin d'une couverture distributeur de carburant ?		oui non
Si oui, chiffre d'affaires des 12 derniers mois :		€
* L'assuré est-il responsable de la gestion du trafic aérien du terrain ou il se trouve ?
		oui non



Date anniversaire de votre police actuelle :
Nom de la compagnie :

Commentaires :

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