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INSURED / Assuré

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Business of applicant / Activité du souscripteur :
Commercial transportation / vols commerciaux
Private / privé
Aircraft management / Exploitant d'aéronef
Other activité / Autre activité

AIRCRAFT / Aéronef

Make and Mode
Marque et Type
 Year of Built
Date de construction
Registration
Immat.
Seating Capacity
Nbre de sieges
MTOW (Kgs)
MMD
Hull Value
Valeur Corps
Passenger
Passager
Crew
Equipage
1


Any finance or lease agreements in place / Si financement ou leasing existant :
Yes / Oui No / Non
 
Maintenance (who is responsible for) / Maintenance (qui en a la responsabilité) :

UTILISATION / Usage

Operator / Exploitant :
When the aircraft is not operated by the applicant,
please specify Operator's name and domicile
Si l'appareil n'est pas exploité par le souscripteur, préciser le nom et l'adresse de l'exploitant

Aircraft home base / Terrain de base de l'aéronef :
Main areas of operation / Principal zone d'utilisation


Hangared / Garage :
Yes / Oui No / Non

Geographical limits / Limites géographiques :
Europe
Neighbouring Mediterranean countries** / Pays entourant la mer Méditerranée
Whole Africa** / Toute l'Afrique
Worldwide** / Partout dans le monde
** Excluding countries subject to LSW 617F Clause and/or all countries under UNO ou UE sanctions
** A l'exception des pays repris dans la clause LSW617F et/ou les pays sous embargo de l'ONU ou de CE

Estimated utilisation / Usage estimé :
Flying Hours per year :
Heures de vol par an		 hours / heures
Nbre d'heures sur le type To/from USA :
Heures annuelles vers ou en provenance des USA		 hours / heures

PILOT INFORMATION / Informations sur le(s) pilote(s)

Name
Nom
 Age
 
Licence
ATPL/CPL/PPL
IFR
 
TOTAL
flying/hours
Incl. Multi-
Engine f/h.
Incl. Turbo-
prop f/h.
Incl. Jet f/h.
 
Incl. Make&
Model f/h.
1


 
Licence
ATPL/CPL/PPL
IFR
 
TOTAL
flying/hours
Incl. Multi-
Engine f/h.
Incl. Turbo-
prop f/h.
Incl. Jet f/h.
 
Incl. Make&
Model f/h.
Open pilot warranty
With minimum :
Mini requis si pilote(s) non dénommé(s)

Always 2 crew members on command / Y a-t-il toujours 2 pilotes aux commandes :
Yes / Oui No / Non

Training / Entrainement :
None / Sans
Initial / Initial
Recurrent / Récurrent
       Biannual (6 mths)
       Annual
       Biennial (2 yrs)
Annual manufacturer's approved simulator based ground
     Entrainement sur Simulateur au sol, approuvé par le constructeur
Other / Autre
 
Other details / autres détails :

COVERAGE / Garanties

Requested Limit of Coverage / Montant de couverture desiré
Liabilité Combined Single limit (Third party + Passagers)
Limite globale de responsabilité (tiers + passagers) 		any one occurance
par événement

Personnal Accident / Individuelle Accident
Crew / Equipage (Death / Décès) any one seat / par siége
Passengers / Passagers (Death / Décès) any one seat / par siége

Inception date / Date de prise d'effet
for a 12 months policy / pour une période de 12 mois
 
Are the proposed risks currently insured ?
Le souscripteur est-il actuellement assure ?
Yes / Oui No / Non
 
Risk cancelled, declined, or refused to renew ?
Risque annulé, décliné, ou refus de renouvellement ?
Yes / Oui No / Non

Note / Commentaire(s)
Please advise against any other material fact or information that may be considered relevant to potential insurers :
Merci de préciser tout autre fait ou information pouvant aider l'assureur à l'appréciation du risque

CLAIMS RECORD / Sinistralité

Last 5 Years History for Applicant and named pilots :
Souscripteur et pilote(s) les 5 dernières années)

*  oui  non

Aircraft, date of loss, description and amount, recourses, ... if any
Aéronef, date du sinistre, description, montant, recours éventuels

VALIDATION

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    Je confirme que je suis un être humain, et pas un robot spammeur.

    I'm a Stupid Spam-Robot.

    Service des Assurances de l’Aviation Marchande – SAAM – société par actions simplifiée au capital de 139 261,77 €
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    Bureau : Aéroport Le Havre Octeville - Rue Louis Blériot - 76 620 LE HAVRE

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