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Souscription en ligne d'assurance SNP

 En complétant ce formulaire, vous pouvez vous assurer directement en ligne et il vous sera possible de recevoir et d'imprimer une attestation une fois le règlement effectué, ainsi que de télécharger la note d'information et une copie de la police.


Lorsque vous optez pour une couverture à l'année, il s'agit d'une assurance pour 12 mois de date à date et non pas de la date de souscription au 31 décembre de l'année en cours.

 


I. MEMBRE DU SNPP ET / OU SPPS :

N° d’adhésion au SNPP et/ou SPPS du professionnel parrainant le demandeur SNP :
Nom du professionnel :
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-mail :
 


II. LE DEMANDEUR SOLO NON PROFESSIONNEL (SNP) :
   
* Civilité : 
Melle  Mme  M.
 Nationalité : 
* Nom : 
 Tél. fixe : 
* Prénom : 
 portable : 
* Sexe : 
Homme  Femme 
 Fax : 
* Date de 
naissance : 

jj/mm/aaaa
* E-mail : 

Nécessaire pour recevoir le contrat
* Adresse : 
* CP : 
* Ville : 
* Pays : 

 Assuré(e)   social(e) : 

Oui  Non 
* Certificat médical de non contre indication pour la pratique du parachutisme :
Date d'obtention du certificat :
jj/mm/aaaa
 
 
III. GARANTIE SOUHAITEE :
 
Garantie de base Responsabilité Civile (RC) : Montant assuré de € 1.600.000 par sinistre (*)

Option : Individuelle Accident (IA) avec :
  • A : 15000 €
  • B : 27500 €
 
Expérience Couverture à l'année Couverture stage 15 jours Couverture journée
  A B A B A B
Moins de 11 sauts 140 €  150 €  70 €  77 €  30 €  37 € 
Plus de 10 sauts 117 €  125 €  - - - -

Je refuse l'assurance individuelle accidents proposée


* Date de prise d'effet du contrat :
jj/mm/aaaa
* Heure de prise d'effet du contrat :
hh:mm


Montant de la cotisation
140 €

(*) RC : L’assureur accepte de porter automatiquement ce montant à € 15.000.000 par sinistre dés lors que la Fédération Française de Parachutisme (FFP) pourrait l’exiger à l’occasion de sauts effectués dans le cadre de structures affiliées et/ou agréées par la FFP
 
 
III. BENEFICIAIRE POUR L'INDIVIDUELLE ACCIDENT :
 
Sauf stipulation contraire valable au jour du décès de l’Assuré, le capital garanti revient à son conjoint survivant non séparé de corps judiciairement, à défaut, à ses enfants vivants ou représentés comme en matière de succession et, à défaut, à ses autres héritiers. Si l’Assuré désire que le capital garanti ne soit pas attribué selon la clause ci-dessus ou si, en cours de contrat, il souhaite désigner un ou plusieurs autres bénéficiaires, il doit en faire déclaration à l’Assureur. Toute désignation ou changement de désignation non porté à la connaissance de ce dernier lui est inopposable

Nom Prénom Date de naissance

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

jj/mm/aaaa

Je confirme avoir pris connaissance de l'utilisation faite des données transmises.

I'm a Stupid Spam-Robot.
Je confirme avoir pris connaissance de la note d'information, des clauses du contrat ainsi que des garanties Responsabilité Civile et Individuelle Accident (si j’ai opté pour une des garanties IA qui m’ont été proposées) dont je bénéficie par le biais du contrat N°2011/60079 et de l’intérêt que j’aurais à souscrire une des garanties Individuelle Accident optionnelles proposées.


  A.M.T.I. s.a., Société de courtage en assurance spécialisée en aéronautique
Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle
conformes aux articles L.5 30-1 et L.5 30-2 du code des assurances - N° ORIAS : 07 023 790
Siège Social : BP 450 - 76057 Le Havre - Tel : 02-35-22-66-44 - Fax : 02-35-42-23-02 -contact@amti.fr
 
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