Merci de remplir ce formulaire de la façon la plus complète possible afin que nous puissions vous faire parvenir une offre aussi fiable que possible (les champs précédés d'une étoile sont obligatoires).
En aucun cas la présente proposition n’engage le déclarant à souscrire une police, mais les réponses données sont justes et sincères et pourront constituer les bases de tout contrat auquel elles pourront être intégrées (nos offres sont valables 1 mois).

* Nom :		Ville :
Prénom :		* Téléphone :
* Adresse de l'assuré :		* Fax :
Code postal :		Courriel :
Date de création de l'entreprise :
Adresse des bâtiments de l'assuré ou du lieu ou il travaille :

* Sinistre(s) durant les 5 dernières années : oui    non
Si oui veuillez expliquer ci-dessous :
Limites de responsabilité requises ( modifier si supérieures aux minimas suivants )
Exploitation : €	Biens confiés : €	Après livraison : €

* I. EXPLOITATION
1. Nbre de véhicules de piste autorisés à travailler à l'extérieur :
2. Etes vous responsable de la conduite des passagers / personnes sur le terrain ?
	oui    non
3. Combien de personnes sont-elles employées par l'assuré ?

II. OBJETS CONFIES
Cette section exclue les appareils appartenant, loués ou pris en leasing par l'assuré, mais couvre tout appareil / équipement aéronautique se trouvant sous la garde et le contrôle de l'assuré.
* 1. Valeur maximum des avions en risque simultanément :	€
2. Valeur maximum de l'appareil le plus coûteux :	€
* 3. Nbre maximum d'avions en risque au même moment :
* 4. Etes vous responsable des vols d'essais ?	oui    non
- des vols de contrôles ?	oui    non

* 5. Nature de vos interventions sur les appareils :

* 6. Types d'appareils pouvant vous êtes confiés ou dont vous pouvez avoir la garde :

III. APRES LIVRAISON

* Nature des produits fournis, des biens vendus, entretenus, réparés, distribués ou   consommés après qu'ils aient cessé d'être en possession, à la garde ou sous le   contrôle de l'assuré :
	Main d'oeuvre		Pièces
Chiffre d'affaires des 3 derniers exercices :	* €		€
	* €		€
	* €		€
Chiffre d'affaires des 12 prochains mois :	* €		* €
* Produits ou services vendus à destination USA / Canada :		oui    non
* Avez vous besoin d'une couverture distributeur de carburant ?		oui    non
Si oui, chiffre d'affaires des 12 derniers mois :		€
* L'assuré est-il responsable de la gestion du trafic aérien du terrain ou il se trouve ?
		oui    non

Date anniversaire de votre police actuelle :
Nom de la compagnie :

 
 

Commentaires :

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