Merci de remplir ce formulaire de la façon la plus complète possible afin que nous puissions vous faire parvenir une offre aussi fiable que possible (les champs précédés d'une étoile sont obligatoires).
En aucun cas la présente proposition n’engage le déclarant à souscrire une police, mais les réponses données sont justes et sincères et pourront constituer les bases de tout contrat auquel elles pourront être intégrées (nos offres sont valables 1 mois).

SOUSCRIPTEUR :
* Nom :
Prénom :
LIEU DU RISQUE :
* Adresse :		* Tél. :
* Code Postal :		Fax :
* Ville :		Courriel :

INFORMATIONS : (tous les champs ci-après sont obligatoires)
Nom de l'aérodrome / héliport / Aéroport :
• Code OACI :
• Classification :	ouvert à la C.A.P.     ou       agréé à usage restreint

Hangars	OUI	NON
Parc à voitures	OUI	NON
ASSISTANCE AEROPORTUAIRE	OUI	NON
Si Oui, énumérer les Sociétés de transport qui bénéficient de ce service : • Ayant signé une clause d'abandon de recours contre le gestionnaire   • N'ayant pas signé de clause d'abandon de recours
Balisage de jour	OUI	NON
Balisage de nuit	OUI	NON
DISTRIBUTION DU CARBURANT	OUI	NON
CONTRÔLE	OUI	NON
Si oui :     • Complet OUI NON • Limité au service "Opérations, Météo" OUI NON
OPERATIONS ET SERVICES DE SECOURS	OUI	NON
RESTAURANTS / BARS	OUI	NON
ENLEVEMENT DES EPAVES	OUI	NON

MOUVEMENTS D'AERONEFS :	Année en cours	Estimation prochaine
a) Nombre de mouvements d'Aéronefs enregistrés
Commerciaux
Tourisme / Affaires
Militaires
b) Types d'aéronefs
TRAFIC DE PASSAGERS :	Année en cours	Estimation prochaine
Nombre de passagers

* Veuillez saisir le code ci-dessus :

* Merci d'indiquer ci-dessous comment vous avez connu notre site :

Je confirme que je suis un être humain, et pas un robot spammeur.

Je confirme avoir pris connaissance de l'utilisation faite des données transmises.

I'm a Stupid Spam-Robot.