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* Propriétaire de(s) avion(s) :
Représentant :
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Ville :		Tél. Privé :
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PILOTAGE : (sélectionnez un nombre de pilotes)

3 pilotes maxi ayant mini 75 heures de vol dont 20 heures sur type et 20 heures dans les 12 derniers mois :

7 pilotes maxi ayant mini 75 heures de vol dont 20 heures sur type et 20 heures dans les 12 derniers mois :

I. DESCRIPTION DES APPAREILS
* Marque - Type		* Nbre de place (s)	Masse max décol.	Année	Moteur CV	* Immat.	* Valeur Corps à ce jour (**)
1		1+
2		1+
3		1+
(**) la valeur corps doit correspondre au prix achat/vente (en euros) estimé des appareils
Stationnement sous hangar : Oui Non

II. * Estimation heures de vol

Estimation HDV sur 12 mois :  heures

OBSERVATIONS :

III. UTILISATION(S)

Vols à caractère non commercial exécutés pour l'agréement et les déplacements d'affaires renouvellement de qualification à l'exclusion de toutes autres utilisations. Atterrissages\décollages sur altiports et altisurfaces et glaciers exclus.

   

Usage locatif (pour utilisations indiquées ci-dessus)

 

* IV. ACCIDENT(S) LES 5 DERNIERES ANNEES :    oui  non

Si oui préciser : date(s), cause(s), montant(s) approximatif, blessé(s), Mort(s)

V. GARANTIES SOUHAITEES
* Responsabilité Civile Tiers/Passager(s)		oui   non
Si oui, préciser le montant ci-dessous (Un minimum de 2 290 000 € est conseillé)
1 525 000 €       2 290 000 €       3 050 000 €       4 575 000 €
* Corps / Casse en valeur Agréée		oui   non
Individuelle décès / Invalidité "siège pilote" - Capital souhaité :			0 € 15 000 € 30 000 € 60 000 €
Date d'échéance de la police en vigueur :
Nom de l'assureur :
Aérodrome habituel :

 
 

Commentaires :

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