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Devis Assurance Avions

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En aucun cas la présente proposition n’engage le déclarant à souscrire une police, mais les réponses données sont justes et sincères et pourront constituer les bases de tout contrat auquel elles pourront être intégrées (nos offres sont valables 1 mois).

* Aéro-club / Ecole ou Propriétaire de(s) avion(s) :

Président et/ou représentant :
* Nom :
Prénom :

* Adresse :		* Tél. Club :
Code Postal :		Fax Club :
Ville :		Tél. Privé :
Courriel :		Fax Privé :


PILOTAGE :
Pilotage exclusif ou nominatif (4 pilotes maxi, de moins de 80 ans) :
Tous pilotes
Ecoles ou Aéroclubs

• Vous avez choisi "PILOTAGE EXCLUSIF OU NOMINATIF" (4 pilotes maxi, de moins de 80 ans). MERCI DE PRECISER OBLIGATOIREMENT : Nombre d'heures de vol estimées sur 12 mois pour l'avion
1) Nom : ayant Hrs de vol sur avion(s) léger(s) dont Hrs sur le type
si M/E	précisez expérience : Hrs
ou Turboprop	précisez expérience : Hrs
si largage de parachutistes	précisez expérience : Hrs de largage

2) Nom : ayant Hrs de vol sur avion(s) léger(s) dont Hrs sur le type
si M/E	précisez expérience : Hrs
ou Turboprop	précisez expérience : Hrs
si largage de parachutistes	précisez expérience : Hrs de largage

3) Nom : ayant Hrs de vol sur avion(s) léger(s) dont Hrs sur le type
si M/E	précisez expérience : Hrs
ou Turboprop	précisez expérience : Hrs
si largage de parachutistes	précisez expérience : Hrs de largage

4) Nom : ayant Hrs de vol sur avion(s) léger(s) dont Hrs sur le type
si M/E	précisez expérience : Hrs
ou Turboprop	précisez expérience : Hrs
si largage de parachutistes	précisez expérience : Hrs de largage

I. DESCRIPTION DES APPAREILS
* Marque - Type	* Nbre de place (s)	Masse max décol.	Année	Moteur CV	* Immat.	* Valeur Corps à ce jour (**)
1	1+
2	1+
3	1+
4	1+
5	1+
6	1+
7	1+
8	1+
9	1+
10	1+
11	1+
12	1+

(**) la valeur corps doit correspondre au prix achat/vente (en euros) estimé des appareils

OBSERVATIONS :

* II. UTILISATION(S)
Privé, Affaires	Voltige
Toutes activités d'Aéro-club (sauf largage)	Evacuations sanitaires
Baptême de l'air / Vol d'initiation	Largage de parachutistes
Ecole de pilotage (ab initio/perfectionnement)

Travail aérien :
Photos	Surveillance de bancs de poissons
Publicité	Surveillance de routes
Agriculture	Surveillance de pipe-lines ou lignes électriques
Autres

Transport public

- * Précisez :

Passagers

Fret

Pose sur neige et glaciers :
Pose sur altiports	- * Précisez :	sur roues	sur skis
Pose sur altisurfaces	- * Précisez :	sur roues	sur skis

Usage locatif (activités indiquées ci-dessus dont la couverture est demandée)
Préciser le nbre d'heures de vol mini requis :	heures
Nbre d'heures sur le type :	heures
Y a-t-il un vol de test ? oui non	Durée :
Tous les appareils sont-ils destinés à la location ? oui non
Si non préciser les numéros de ceux qui ne le sont pas :

* III. ACCIDENT(S) LES 5 DERNIERES ANNEES : oui non

Si oui préciser : date(s), cause(s), montant(s) approximatif, blessé(s), Mort(s)

IV. GARANTIES SOUHAITEES
* Responsabilité Civile Tiers/Passager(s)	oui non
Si oui, préciser le montant ci-dessous (Un minimum de 2 290 000 € est conseillé)
1 525 000 € 2 290 000 € 3 050 000 € 4 575 000 €
* Corps / Casse en valeur Agréée	oui non
Individuelle décès / Invalidité "siège pilote" - Capital souhaité :		€
(Si différent de 15 000 €)
Date d'échéance de la police en vigueur :
Nom de l'assureur :
Aérodrome habituel :

Commentaires :

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conformes aux articles L.5 30-1 et L.5 30-2 du code des assurances - N° ORIAS : 07 023 790
Siège Social : BP 450 - 76057 Le Havre - Tel : 02-35-22-66-44 - Fax : 02-35-42-23-02 -contact@amti.fr

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